Современный психоанализ. Применение психоаналитической техники
Аналитик должен навязать свое приказание пациенту, чтобы тот решил неудобную для себя проблему, несмотря на свой страх перед ней и независимо от тревоги, которая может у него при этом возникнуть. В крайнем случае, если пациент не возьмет на себя бремя тревоги, связанной с добровольным страданием, может возникнуть такая ситуация, что аналитику потребуется прибегнуть к угрозе прекращения лечения. Совет пациенту выполнить определенное действие или даже косвенное принуждение его к этому выходит за пределы интерпретации и вводит в действие совершенно другой терапевтический инструмент. Для облегчения коммуникации я введу здесь термин «параметр техники». Под этим названием я имею в виду количественное и качественное отклонения от базовой модели техники, то есть от техники, в которой в качестве единственного инструмента используется интерпретация. При использовании одной лишь базовой модели техники этот параметр, естественно, равен нулю, поэтому мы можем сказать, что при лечении фобии он равен нулю на начальном и на заключительном этапах анализа, но по мере того как в середине анализа интерпретацию заменяют советом или приказанием, подобный параметр может временно достигнуть значительной величины (как, например, в приведенном здесь случае).
Необходимость ввода параметра при лечении фобии основывалась исключительно на клинических наблюдениях. Ранний опыт говорил о том, что базовая модель техники приводит в этом случае к патовой ситуации. Для Фрейда стало очевидным, что, если психоанализ должен излечивать фобии, то нужно отказаться от основной технической позиции — не давать пациенту совет или приказание после начала лечения. Введенный им параметр был тем минимумом, без которого данная ситуация стала бы безвыходной. Его большим преимуществом являлось то, что он был нужен лишь на короткое время, а после того как его применение давало положительный эффект, в нем уже больше не было необходимости и дальнейшее лечение можно было продолжать, применяя лишь базовую модель техники. Параметр, введенный в психоанализ фобии, может служить образцом модели, при помощи которой можно найти идеальные условия, когда этот параметр будет эффективен. Общие критерии параметра, соответствующего основным задачам психоанализа, можно сформулировать следующим образом: (1) параметр следует вводить лишь в том случае, когда доказано, что основной модели техники уже недостаточно; (2) значение параметра никогда не должно иметь отклонений выше неизбежного минимума; (3) параметр нужно использовать только в том случае, если впоследствии без него можно будет обойтись, то есть на заключительном этапе лечения его значение должно быть всегда равным нулю. Параметр, который стал важным элементом аналитического лечения фобий, идеально соответствует этим трем условиям.
Если мы обратимся к следующей группе неврозов — компульсивно-обсес-сивным, — то мы столкнемся с совершенно другой ситуацией. Здесь мы можем рассмотреть в качестве парадигмы историю Вольфсманна ' (Freud 1918)2. При ее изучении можно сделать вывод о том, что большую часть времени Фрейд применял основную модель техники. На заключительном его этапе, «пока достоверные признаки не привели меня к выводу о том, что для этого наступил подходящий момент», (там же, с. 478), Фрейд ввел два параметра. Один из них хорошо известен: он назначал конец лечения на определенное время. Второй, редко упоминаемый, производит на меня большее впечатление как параметр, имеющий более значительные последствия для пациента: «Я обещал пациенту полное избавление от его кишечного расстройства» (там же, с. 552). Должно быть, пациент воспринял это обещание как своего рода отказ аналитика от чисто аналитических средств и признание им своего всемогущества: болезнь пациента возобновилась, когда аналитик заболел и оказался тем самым далеко не всемогущим (Brunswick 1928, с. 442).
Эти два параметра отличаются от параметра, использованного при лечении фобии. Они удовлетворяют первому из наших требований к параметру: они были введены, когда стало очевидно, что одна лишь базовая модель техники не приводит к выздоровлению пациента. Сомнительно, чтобы они удовлетворяли второму требованию — не иметь превышающих определенный минимум отклонений от своего значения. Вне всякого сомнения, они совершенно не удовлетворяют третьему условию: (1) поскольку расставание аналитика с пациентом произойдет в определенный срок, нет времени для заключительной фазы, в которой будет использоваться лишь базовая модель техники; (2) другой параметр—обещание аналитика быть всемогущим — выходит далеко за рамки срока окончания лечения, а в случае с Вольфсманном, по-видимому, становится предпосылкой умственного здоровья пациента после прекращения анализа. Подобное отклонение представляет интерес по следующей причине: вполне возможно, что ввод нескольких параметров per se имеет длительный эффект на перенос пациента — эффект, который нельзя устранить при помощи интерпретации. Иногда некоторые аналитики легкомысленно предлагают отклонения от основной модели техники, исходя из предположения, что влияние любой терапевтической меры можно «проанализировать» позднее. Это совершенно неправильно, но, к сожалению, пределы вредного влияния терапевтических мер на отношения переноса не установлены. Скорее всего, это влияние будет для каждого пациента индивидуальным.
Фрейд высказал определенное суждение в отношении этой проблемы, когда говорил о лечении последствий негативных терапевтических реакций. После описания технического параметра, который он хотел ввести в целях клинического выздоровления пациентов с негативными терапевтическими реакциями, он недвусмысленно указал на то, что этот параметр несовместим с психоаналитической техникой, потому что он приведет к трансформации переноса в независимые отношения, которые будут per se недоступны для психоаналитических интерпретаций 2. Таким образом, можно ввести четвертый критерий для определения условий, которым должны удовлетворять параметры, когда техника остается в рамках психоанализа: влияние параметра на трансферентные взаимоотношения всегда должно быть таким, чтобы интерпретация могла его устранить.
Я произвольно выберу лишь один из многочисленных примеров, на которые можно сослаться. Существуют пациенты, у которых малейшее отклонение от правил терапии фрустрации имеет крайне отрицательный эффект, а исполнение их желаний, даже таких тривиальных, как просьба дать сигарету, может осложнить процесс лечения ввиду появления в таких случаях прочной фантазии, недоступной для последующего анализа. Остальные пациенты, которых я наблюдал, были менее ригидными (таких было большинство). Как бы ни влияло выполнение тривиальных желаний на возникновение переноса, последствия этого влияния можно легко проанализировать, и они не создают препятствий дальнейшему лечению.
Возвращаясь к технике Фрейда при лечении Вольфсманна, я хотел бы вновь обратить внимание на следующий общеизвестный факт: ни одно из технических нововведений в этой истории болезни не стало составной частью анализа. У нас нет техники для лечения подобного вида компульсивных неврозов, сопоставимой по своей адекватности или точности с техническим параметром, использованным при лечении фобии.