Современный психоанализ. Применение психоаналитической техники
Если мы коснемся теперь остальных двух групп расстройств — шизофрении и делинквентных нарушений, — ситуация существенно осложнится. К этим группам нельзя применить технику свободного ассоциирования. При шизофрении пациент окажется не в состоянии сотрудничать, более того, техника может даже спровоцировать регрессию. При делинквентных нарушениях основное правило невозможно применить из-за умышленного и носящего упорный характер отказа пациента ему следовать. В отношении этих двух групп нельзя применить не только основное правило, но и главный инструмент — интерпретацию; кроме того, аналитик не в состоянии привести пациента к инсайту посредством вербальной интерпретации (по крайней мере в начале лечения). По этой причине для изменения базовой модели техники на некоторых этапах лечения невозможно использовать необходимые технические параметры и их также нельзя ввести в качестве новых инструментов в некоторых фазах определенных расстройств (например, при неврозах, о которых мы только что говорили). Таким образом, при шизофрении и делинквентных нарушениях нужно коренным образом менять всю технику.
Тем не менее четыре сформулированных нами критерия, которым должны удовлетворять параметры психоаналитической техники, можно применить и для последних двух групп нарушений.
В данной статье невозможно показать все последствия приспособления базовой модели техники к таким серьезным расстройствам, как шизофрения или делинквентные нарушения (правда, последние носят серьезный характер не во всех случаях). Тем не менее мне хотелось бы подчеркнуть следующее: несмотря на противоположные утверждения некоторых аналитиков, я убежден в отсутствии на данный момент доказательств того, что больные -шизофренией достигают такого состояния, в котором с ними можно обращаться в соответствии с основной моделью техники. Мое убеждение в определенной степени совпадает с сомнениями по поводу того, что больных шизофренией можно «вылечить» при помощи психоанализа в том смысле, в котором мы обычно говорим об излечении от неврозов. Данное утверждение не следует рассматривать как отказ психоанализу в эффективности его использования при лечении шизофрении.
Вернемся к рассмотрению неврозов.
Мы выдвинули минимальные требования к истерии как основной нашей модели и сравнили их с минимальными требованиями по отношению к другим расстройствам. По историческим причинам истерию можно использовать в качестве основы психоаналитической терапии, поскольку Фрейд на клинических экспериментах с ней продемонстрировал основную технику и основные понятия психоанализа. Существует, однако, еще одна важная причина того, почему психоанализ был связан именно с лечением истерии. В качестве рабочей гипотезы я бы даже сказал так: если бы во второй половине XIX века истерия не была основным видом неврозов, открытие психоанализа столкнулось бы со значительными препятствиями; он появился бы позже или, может быть, даже не возник совсем. С некоторой долей погрешности можно сказать, что ранняя психоаналитическая модель истерии относилась к Эго, которое имело ту минимальную степень повреждения, которая как раз и могла послужить причиной развития неврозов. Под этим углом зрения было бы полезным внимательно прочитать известную публикацию Брейера и Фрейда (Breuer, Freud 1892).
В статье, написанной в 1892 году, при развитии истерии были выделены две различные функции Эго. (а) Большинство истерических симптомов считались последствиями травм. Любое переживание, способное редуцировать болезненные аффекты, может превратиться в травму в зависимости от чувствительности Эго. Эта чувствительность была единственным фактором, посредством которого Эго способствовало развитию заболевания, но об этом далее ничего не было сказано. Психическая травма проникла в пациента как инородное тело и, надежно защищенная тем, что ее не было видно, создала целый ряд истерических симптомов. В этой первоначальной теории процесс заболевания описывается в виде события, в котором часть реальности проникла в психический организм и на некоторое время потеснила нормальную личность. Благодаря подобной интерпретации клинических наблюдений уже не нужно рассматривать структуру Эго. (б) Часть реальности, остающаяся изолированной внутри пациента, начинает доминировать из-за недостаточной степени аффективного отреагирования, необходимого для ее ассимиляции.
За недостаточность отреагирования ответственны следующие две группы факторов: во-первых, пациент не дает выхода подавляемым эмоциям по той причине, что это невозможно из-за характера травмы, или он просто не обращает на нее внимания, то есть не хочет выхода эмоций. Вторая группа факторов касается состояния Эго в тот момент, когда произошла травма: Эго было парализовано или необычайно сильным аффектом или гипнотическим состоянием и, следовательно, оказалось неспособным содействовать работе, необходимой, если можно так выразиться, для устранения пагубного влияния реальности.
Все эти объяснения сходны между собой в том, что они не раскрывают поведение Эго во время болезни: предполагается, что Эго не хочет или не может функционировать и, таким образом, образуется участок, в котором располагается и развивается то, что враждебно для Эго2. Подобное невнимание к Эго проявляется и в терапии, основывающейся на полной беспомощности самого Эго, на которое остается воздействовать разве что при помощи гипноза.
В данной статье мы не будем рассматривать то, насколько данные концепции соответствуют клинической действительности, и лишь заметим, что при истерии процесс заболевания, конечно же, можно было исследовать в отрыве от личности. Это привело к появлению техники, которая позволяла сосредоточиться на клинически наиболее подозрительной части болезни и, по крайней мере временно, вылечить пациента.
Теперь ранние теории Фрейда можно логически связать с его последующими высказываниями. В «Конечном и бесконечном анализе» он утверждал, что пациенты, основной причиной патологии которых являются травмы, выздоравливают сравнительно легко (Freud 1937, с. 321). Несмотря на подобную симптоматику, Эго этих пациентов не претерпевает существенных изменений. На основании этого утверждения делается следующий вывод: в отношении пациентов, невротическая симптоматика которых создана незначительно модифицированным Эго, можно применять базовую модель техники без внесения в эту модель каких либо изменений. Другими словами, если Эго сохранило свою целостность, оно в максимальной степени использует поддержку от аналитика в виде интерпретации. Единственной технической проблемой в этом случае остается поиск интерпретации, которая на соответствующих этапах лечения окажет Эго максимальную поддержку.
Для фобии, о которой я говорил выше, данную диаграмму следует немного изменить. Несмотря на максимальную поддержку со стороны интерпретаций, Эго невозможно избавить от повреждений, причиненных прошлым. Я полагаю, что этот факт не является для нас неожиданностью. По-прежнему остается загадкой, почему человек отказывается от максимального использования предлагаемого ему инсайта. Следует помнить, что подобный инсайт содержит не только историю его болезни, но также и все сопротивления, проявляющиеся в ходе лечения и мешающие выздоровлению. Тем не менее, несмотря на то, что суггестия инсайта совершенно необязательно приводит к выздоровлению, процесс выздоровления может начаться после того, как пациента насильно подвергли той опасности, которой он боялся. Пациент в этом случае ведет себя так, как будто владеет всеми богатствами мира, но при этом отказывается взять их и делает это лишь под угрозой.