Депрессия и мания. Лечение депрессии
- Депрессия это приговор?
Депрессия это эмоциональное расстройство, проявляющее себя такими переживаниями, как чувство угнетенности, безнадежности, беспомощности, вины, самокритики, снижение интереса к внешней активности. Эти проявления сопровождаются снижением психической и двигательной активности, безразличием к окружающему, усталостью, снижением сексуальных влечений, отсутствием аппетита, запорами, бессонницей (особенно в утренние часы). При некоторых типах эмоциональных расстройств бессонница и снижение аппетита могут замещаться соответственно сонливостью и перееданием. Эти физические проявления являются вегетативными признаками депрессии и основой давно существующих предположений о ее психосоматической природе.Другим часто встречающимся симптомом, причиняющем серьезное беспокойство пациенту, является нарушение ясности или эффективности мышления, иногда настолько выраженное, что может быть принято за органическое слабоумие.
Депрессия сопровождается также повышенным вниманием к собственному внутреннему миру и снижением интереса к внешней активности. Часто человек убежден, что какой - то аспект его личности никчемен, дефектен, нездоров (ипохондрия). Часто, на передний план выступает ипохондрическая тревога, которая иногда является первичной. При ажитированной депрессии эта озабоченность собой включает страх обнищания и самокритичные мысли, которые могут перерасти в суицидальные идеи.
С психоаналитической точки зрения, частым, если не универсальным, признаком депрессии является нарушение регуляции самооценки. Основой для развития такой уязвимости является отсутствие принятия и эмоционального понимания со стороны матери. У ребенка не формируются внутренние психологические структуры, способные регулировать самооценку; ему необходимо ее постоянное подтверждение извне. Депрессия развивается у лиц с неустойчивой самооценкой, теряющих внешнюю опору, необходимую для поддержания стабильного образа себя.
- Депрессивные неврозы
Состояния , главным проявлением которых является депрессивные эмоциональные переживания принято называть депрессивными неврозами .Существуют несколько форм депрессивного невроза . Большинство из них предполагают те же провоцирующие факторы и характерные личностные черты , что и большинство эмоциональных расстройств , но при депрессивных неврозах оценка реальности сохранна , а симптомы менее выражены , чем при психотических реакциях .
Хотя в настоящее время реактивная депрессия в целом отождествляется с невротической депрессией или ситуационной депрессией , изначально термин относился к психотической депрессии , которая , в отличие от эндогенной депрессии , возникает как реакция на провоцирующие факторы .
Депрессивное настроение развивается у лиц , переживающих изменения или угрозу изменений жизни . При этом важным психодинамическим фактором является сознательное или бессознательное восприятие таких перемен , как личная утрата . Обычно утрату легко идентифицировать . Это может быть измена возлюбленного , смерть супруга , развод , потеря работы и т.д. Однако в других ситуациях необходимо установить ее бессознательное символическое значение . Например , продвижение по службе может переживаться скорее как утрата , а не как успех , если более низкий статус использовался индивидом в качестве защиты от внутреннего конфликта ; на бессознательном уровне потеря защитной адаптации приводит к появлению чувства вины , связанного с запретным триумфом : продвижение по службе символически означает превосходство над отцом.
- Психотерапия и психоанализ депрессии
Наиболее важным условием психотерапии депрессии и депрессивно организованной личности является атмосфера принятия , уважения и терпеливых усилий в понимании . Большинство работ по психотерапии и психоанализу подчеркивают особый стиль отношений , специально адаптированный к лечению депрессивных пациентов . Мы хотим подчеркнуть , насколько важной является , именно терапевтическая позиция при лечении депрессивных пациентов . Поскольку эти пациенты имеют " радар " для тончайшей проверки своих опасений критики и отвержения , психотерапевт должен специально стремиться быть неосуждающим и эмоционально постоянным .
Анализирование предположений пациента о неизбежном отвержении и понимание его стремления быть " хорошим " в целях предотвращения отвержения составляет большую часть работы с депрессивной личностью . Для хорошо психически функционирующих пациентов знаменитая психоаналитическая кушетка особенно полезна , так как быстро помещает такие темы в фокус психотерапии .
По очевидным причинам , с более нарушенными пациентами эффективная психотерапия требует противоположных условий . Их предположения о собственной недостойной любви и ужасах отвержения настолько основательны и достоверны , что , не обладая свободой тщательно следить за лицом психотерапевта и без подтверждения недействительности своих наихудших страхов , они будут слишком тревожны , чтобы говорить свободно . Психотерапевт должен уделить достаточно времени тому , чтобы продемонстрировать принятие , прежде чем даже сознательные ожидания отвержения у депрессивных пациентов смогут стать открытыми тщательной проверке и постепенному исправлению.
- Влечения и аффекты при депрессии
Благодаря изучению историй семей, близнецов и принятых на воспитание детей было высказано мнение о наследственной передаче подверженности депрессии. Вполне очевидно, что депрессия имеет семейное происхождение, однако невозможно строго оценить степень, в какой депрессивные тенденции передаются генетически, а в какой депрессивное поведение родителей создает основу для дистимических реакций их детей.
Фрейд предполагал, а Абрахам последовательно разрабатывал идею, что важнейшим источником склонности к депрессии является переживание преждевременной потери. В соответствии с классической теорией, предполагающей, что люди становятся фиксированными на той инфантильной стадии, в течение которой они были избалованы или подвергались депривации, депрессивные индивиды рассматривалась как люди, пережившие слишком раннее или внезапное отнятие от груди или другую раннюю фрустрацию, которая превзошла их способности к адаптации. На данную конструкцию оказали влияние “оральные” качества людей с депрессивным характером; было замечено, что депрессивные люди часто являются полными людьми, они обычно любят есть, пить, курить, говорить, целоваться и получать другие оральные удовольствия. Они имеют тенденцию описывать свой эмоциональный опыт, используя аналогию с едой и голодом. Вероятно, мысль о том, что депрессивные люди орально фиксированы, остается популярной среди психоаналитиков в связи с интуитивной привлекательностью подобной формулировки и ее теоретическим статусом.
Один из психоаналитиков сделал комментарий, что воспринимает своих пациентов как голодных. Ранний, ставший широко известным психоаналитический способ описания депрессивного процесса иллюстрирует применение теории драйвов к определенным клиническим проблемам. Было замечено, что люди в депрессивном состоянии направляют большую часть своего негативного аффекта не на другого, а на самого себя, ненавидя себя вне всякого соотнесения со своими актуальными недостатками. В то время, когда психологическая мотивация переводилась на язык либидо агрессии, данное явление описывалось как садизм (агрессия) против самого себя или как направленный вовнутрь гнев. Будучи клинически многообещающей, такая формулировка была быстро принята коллегами Фрейда, которые начали оказывать помощь своим пациентам, идентифицируя то, что вызывало у них гнев для того, чтобы дать обратный ход патологическому процессу. Последующим теоретикам пришлось объяснить, почему человек научился направлять гневные реакции на самого себя и то, какие функции обеспечиваются сохранением подобного паттерна. Модель направленной вовнутрь агрессии согласуется с наблюдениями, что депрессивные люди редко спонтанно и бесконфликтно переживают чувство гнева. Вместо него они ощущают вину. Не отрицаемую и защитно объясненную вину параноидной личности, а сознательное, Эго-синтонное, всеобъемлющее ощущение виновности.
- Психологические защиты при депрессии
Наиболее сильной и организующей защитой, которую обычно используют депрессивные люди, является интроекция. С клинической точки зрения, интроекция является наиболее важным процессом, позволяющим понять и видоизменить депрессивную психологию. По мере развития психоаналитической теории простейшие энергетические концепции "агрессия вовнутрь” или агрессия вовне стимулировали рефлексию по поводу процессов интернализации. Эти концепции были описаны Фрейдом в его Печали и меланхолии. Абрахам обозначил их как идентификацию с потерянным объектом любви депрессивной личности. Со временем психоаналитики начали подчеркивать особое значение инкорпоративных процессов в депрессии, что несомненно прибавило нам терапевтической силы перед лицом дистимических страданий./ Работая с депрессивными пациентами, практически можно услышать говорящий интернализированный обьект. Когда клиент произносит что-то типа: “Должно быть, это потому, что я эгоист”, психотерапевт может ответить: “А кто это сказал?” и услышать: “Моя мать” (или отец, бабушка, дедушка, старший сиблинг или кто-то еще, являющийся интернализированным критиком). Часто терапевт может чувствовать себя так, как будто он говорит с призраком. Для того, чтобы психотерапия была эффективной, она должна включать в себя экзорцизм (“изгнание нечистой силы”). Как видно из данного примера, тип интроекции, который характеризует депрессивных людей, – бессознательная интернализация наиболее ненавистных качеств старых объектов любви. Их позитивные черты вспоминаются с благодарностью, а негативные переживаются как часть самого себя.
Для того чтобы пациент воспринял объект таким образом и интернализовал такие образы, интернализуемый объект не должен быть реально враждебной, критической и пренебрегающей фигурой (хотя на самом деле так часто и бывает, что затрудняет психотерапию серьезными вызовами). Маленький мальчик, чувствовавший себя покинутым отцом (который, в свою очередь, тоже очень любил сына и поэтому или работал на двух работах, или госпитализировался в связи с серьезным заболеванием) испытывал враждебность, но также тосковал по отцу и упрекал себя за то, что недостаточно ценил его, когда тот был рядом.
- Человеческие отношения при депрессии
Здесь мы рассмотрим важные темы объектных отношений депрессивных людей. Прежде всего, это роль ранней или повторной потери. С тех пор, как Фрейд выявил источник дистимической динамики в болезненных, преждевременных переживаниях отделения от любимого объекта, психоаналитиками были показаны поразительные соотношения между депрессией и гореванием. Такие переживания легко прослеживались в историях депрессивных людей. Несмотря на отсутствие эмпирических исследований, подтверждающих эту связь, психоаналитики продолжают связывать депрессивную динамику с ранней потерей.
Ранняя потеря не всегда является явной, наблюдаемой и эмпирически верифицированной (например, смерть родителя). Она может быть более внутренней и психологической (например, если ребенок уступает давлению родителя и отказывается от зависимого поведения до того момента, как он действительно будет эмоционально готов сделать это).
Эрна Фурман в эссе “Мать должна быть рядом, чтобы ее можно было оставить”, исследует эту потерю. Почтительно, но резко критикуя классические идеи относительно того, что мать ответственна за отнятие от груди младенцев тогда, когда они готовы принять потерю удовлетворяющего потребность объекта, Фурман подчеркивает: если дети не голодны, они сами отказываются от груди. Стремление к независимости является таким же первичным и мощным, как и желание зависеть.
Сепарация естественно осуществляется теми подростками, которые уверены в доступности родителя, если им придется регрессировать и “подзаправиться”. Придание Фурман новой формы процессу сепарации в терминах естественного движения детей вперед ставит под сомнение устойчивое западное представление (отраженное в старом психоаналитическом мышлении и многих популярных книгах по воспитанию детей) о том, что родители должны дозировать фрустрацию от расставания с собой, чтобы подростки не предпочитали регрессивные удовлетворения.
Согласно Фурман, посвятившей свою карьеру пониманию детей, обычно матери, а не дети болезненно переживают потерю инстинктивного удовлетворения при отнятии от груди и, аналогично, в другие моменты сепарации. Испытывая удовольствие и гордость за растущую автономию ребенка, мать также страдает от некоторой печали. Нормальные дети понимают эту боль своих родителей. Они ожидают, что родители прослезятся, когда их ребенок впервые пойдет в школу, на первое свидание, окончит школу. Фурман считает, что процесс сепарации-индивидуации разрешается в депрессивной динамике только в том случае, когда боль матери в связи с ростом ее ребенка столь сильна, что она или цепляется за него и вызывает чувство вины (“Мне будет так одиноко без тебя”), или контрфобически отталкивает ребенка от себя (“Почему ты не можешь играть самостоятельно?!”). В первой ситуации дети остаются с чувством, что нормальное желание быть агрессивным и независимым причиняет боль. Во втором случае они научаются ненавидеть свои естественные стремления к независимости. И в том, и в другом случае важная часть своей собственной личности переживается как плохая.
- Депрессия и самоуважение
В легкой степени депрессия встречается почти при каждом неврозе, по крайней мере, в форме невротического чувства неполноценности. Выраженная депрессия — самый ужасный симптом меланхолического психоза.
Факторы, которые предрасполагают к депрессии, те же самые, что способствуют наркомании и патологическим влечениям. Индивиды, фиксированные на состоянии, в котором самоуважение регулируется снабжением извне, те, чье чувство вины мотивирует регрессию к этому состоянию, чрезмерно нуждаются во внешних ресурсах. Всю жизнь они ненасытны. Если нарциссические потребности не удовлетворяются, то их самоуважение падает до опасного уровня. Они готовы ко всему, чтобы этого избежать, и пытаются всеми средствами добиться участия в приписываемом окружающим могуществе. С одной стороны, прегенитальная фиксация таких индивидов проявляется в тенденции реагировать на фрустрацию насилием. С другой стороны, оральная зависимость вынуждает их пытаться получить то, в чем они нуждаются, путем подобострастия и подчинения. Конфликт между этими противоположными тактиками весьма характерен при предрасположенности к депрессии.
Подобострастие, как показывает психоанализ, зачастую является способом бунтарства. Жертвенность и молитва, классические виды подобострастия, нередко мыслятся как своеобразное магическое принуждение Бога к предоставлению необходимого. Многие депрессивные установки представляют собой конденсаты подобострастия и агрессивности. Индивиды с постоянной потребностью в благах, которые одновременно доставляют сексуальное удовлетворенней повышают самоуважение, являются «любовными наркоманами», не способными к активной любви, но испытывающими потребность быть любимыми. Кроме того, они характеризуются зависимостью и выбором объекта по нар-циссическому типу. Объектные отношения у них имеют черты идентификации, они склонны к частой смене объектов, поскольку ни один из объектов не может обеспечить им необходимого удовлетворения. Эти индивиды требуют от объектов поведения, которое допускает или поощряет их соучастие, позволяет чувствовать единство с партнером. Стремление к согласию с людьми вынуждает их отрицать у себя всякую враждебность.
В соответствии с ранней фиксацией таких индивидов личность объекта не имеет для них большого значения. Они нуждаются в снабжении, и им безразличен источник. Это необязательно должен быть человек, иногда довольствуются наркотиком или навязчивым хобби. Некоторые особы этого типа находятся в худшем положении, чем остальные, они нуждаются в снабжении и одновременно испытывают страх, потому что бессознательно считают блага опасными. Как и в случае обычных наркоманов, «любовные наркоманы» тоже не способны получить желанное удовлетворение. При удовлетворении их наркомания только усиливается. Причина явной неспособности к удовлетворению — крайняя амбивалентность, связанная с оральной ориентацией.
- О сложности механизмов депрессии
Обстоятельства, провоцирующие депрессию, подразумевают либо утрату самоуважения, либо утрату ресурсов, с помощью которых пациент надеялся сохранить или повысить самоуважение. Сюда относятся события, снижающие самоуважение и у нормального индивида: постоянные неудачи, утрата престижа, потеря денег, угрызения совести.
Самоуважение снижается при утрате источников его поддержания: разочаровании в любви, смерти любимого человека. Играют роль задачи, которые пациент собирался решить, вынудившие его, по объективным или субъективным причинам, осознать свою «неполноценность» и нарциссические нужды.
Парадоксально, но даже события, в норме повышающие самоуважение, при патологии могут способствовать депрессии. Успех, например, может ассоциироваться с наказанием или возмездием, восприниматься как предпосылка возложения новых обязанностей, требующих дополнительных ресурсов. Пациенты, впадающие в тяжелую депрессию при любовных разочарованиях, всегда те, кому любовный объект приносит не только сексуальное, но и нарциссическое удовлетворение.
Вместе с любовью они утрачивают само существование. Они боятся такой утраты и обычно очень ревнивы. Сила ревности у них не соответствует силе любви. Самые большие ревнивцы — это лица, не способные к любви, но в ней нуждающиеся. После любовной утраты они сразу пытаются найти замену утраченному партнеру, например, пьянствуя или ища другого партнера. Этот поиск может усилить ревность на основе механизма проекции. Жажда другого партнера проецируется, и пациент думает, что бывший любовник ищет новый объект.
В феноменологии депрессии на передний план выступает большая или меньшая утрата самоуважения. Если утрата самоуважения обусловлена главным образом утратой внешних ресурсов, то субъективная формула такова: «Я потерял все, теперь мир пуст». Если же в основном утрачиваются блага от суперэго, то формула иная: «Я потерял все, потому что ничего не заслуживаю».
- Печаль и депрессия
Фрейд сравнил депрессию с родственным нормальным состоянием — печалью. Если ребенок утрачивает объект, либидный поток, больше не связанный с объектом, затопляет его психику и может вызвать панику. В состоянии печали взрослый научается контролировать этот поток, сдерживая необходимое высвобождение либидо. Привязанность к утраченному объекту репрезентируется сотнями воспоминаний. Стирание каждого воспоминания происходит отдельно, на что требуется время. Фрейд назвал этот процесс «работой скорби». Такая работа трудна и неприятна, многие стараются ее отсрочить, предаваясь иллюзии, что умерший все еще жив. Затухание эмоциональной жизни в состоянии печали, вероятно, объясняется идентификацией с умершим человеком.
Иллюзия, что умерший жив, и идентификация с ним — взаимосвязанные явления. Каждый скорбящий склонен упрощать свою задачу, создавая после утраты реального объекта замещающий объект внутри себя. Для этого используется тот же механизм, что у всех разочарованных людей, в том числе страдающих депрессией, а именно регрессия от любви к инкорпорации, от объектного отношения к идентификации. Нередко случается, что скорбящий в каком-то аспекте уподобляется утраченному объекту: его волосы седеют, меняется речь и жесты, возникают боли в сердце, если умерший страдал сердечным заболеванием. Фрейд указывал, что уподобление происходит не только при утрате вследствие смерти, но и в случаях чисто ментальной утраты.
- Мания: симптомы и лечение мании
В психоанализе чаще обсуждалась только депрессивная фаза маниакально-депрессивных расстройств. И на самом деле психоаналитики изучили состояние депрессии гораздо лучше, чем манию. Чисто описательно стержень мании составляет непомерно высокое самоуважение. Утверждение, что у маниакальных пациентов отсутствует совесть или ее влияние крайне ограничено, имеет тот же самый смысл, поскольку совестливость повышается с понижением самоуважения.
Любые проблемы мании можно рассматривать как с позиций повышения самоуважения, так и с позиций уменьшения совестливости. Все виды активности после устранения торможений интенсифицируются. Пациенты испытывают голод по объектам не потому, что нуждаются в поддержке и заботе с их стороны, а чтобы реализовать свой потенциал и избавиться наконец от расторможенных побуждений, которые ищут разрядки. Они не только испытывают голод по новым объектам, но и чувствуют освобождение. Блокирование ослабевает, энергия, затрачиваемая прежде на сдерживание побуждений, теперь изливается, используя любую возможность разрядки. Другими словами, в мании осуществляются вожделения депрессивной фазы. Происходит не только нарциссическое удовлетворение, которое снова делает жизнь желанной, но близка полная нарциссическая победа, словно в распоряжении пациента неожиданно оказались все доступные материальные ресурсы. Тем самым первичное нарциссическое всемогущество относительно восстанавливается и жизнь ощущается с неправдоподобной силой.
Фрейд утверждал, что в маниакальном состоянии различие между эго и суперэго исчезает. Если в меланхолии эго совершенно бессильно, а суперэго всемогуще, то в мании эго восстанавливает всемогущество, либо посредством триумфа над суперэго и обретения первоначального всемогущества, либо вступив в союз с суперэго и участвуя в его власти. Милосердное настроение маньяка экономически следует интерпретировать как признак сбережения психических сил. Его настроение демонстрирует, что напряжение между суперэго и эго, которое было крайне велико, резко спало. В мании эго неким образом освобождается от давления суперэго, конфликт с «тенью» утраненного объекта завершается и происходит «празднование» этого события. Как уже отмечалось, маниакально-депрессивный пациент амбивалентен к собственному эго.
Страницы: 1 2