Психоаналитическая психотерапия.
Детская психотерапия
Появление в последние десятилетия новых методов психотерапии, ориентированных на пациента-ребенка в системе значимых для него отношений, знаменует становление нового клинического направления. До сих пор, однако, не существовало работ, знакомящих с новой областью исчерпывающе и в сопоставлении разных взглядов. Каково "состояние дел"? Что предшествовало нынешней ситуации? Каким видится будущее (в частности, чего потребует от терапии изменившаяся реальность?) Самое простое решение показалось нам наилучшим: мы обратились к авторитетам — клиницистам-исследователям, приверженцам разных подходов — пригласив их обобщить свой опыт (опыт оказывается несходным, раз несходны условия, в которых действуют специалисты).
Полярность лечебных методов — в исторической перспективе — зависит как от характера клинического материала (врач смотрит на него под утлом зрения той или иной теории), так и от культурального контекста (контекста эпохи, обусловливающего встречу теории с действительностью). Ясно, что именно практическая проверка (встреча теории с клиническим материалом) влечет за собой ревизию и отставку прежних и выдвижение новых теорий. Младенческий возраст в качестве клинического материала имеет, быть может, ту особенность, что воспринимается сквозь призму теорий, возникающих вне педиатрической клиники.
Примером такой теории служит психоанализ. Действенность психоаналитического подхода применительно к педиатрической практике подтверждена работами Winnicott (1958), Fraiberg (Fraiberg, Adelson, Shapiro ( 1975) и Lebovici (1983). Вслед за тем вниманием специалистов, имеющих дело с ребенком, привлекли концепции, обосновывающие терапевтическое вмешательство в процессы восприятия, запоминания, осмысления (когнитивный подход), ставящие во главу угла воздействие на поведение, коррекцию навыков, манер, выразительных проявлений (бихевиористский подход, терапия поведения). Несколько позднее пришел черед системного подхода — с осознанием того факта, что объектом терапевтического воздействия в большинстве случаев, так или иначе, является система — мать — дитя (при том, что важны и более широкие семейный и социальный контексты) (Fivaz — Depeursinge, 1991).
Лечение младенца едва ли будет действенным, если не принимать во внимание взаимовлияний, семейных условий (семейный контекст, опосредующий наши терапевтические усилия). Опосредованно — хотя бы отчасти — и наше представление о маленьком пациенте: многое о нем мы знаем лишь со слов близких ему людей. Это взрослые просят нас "помочь ребенку", задавая тем самым, — пусть до известной степени — характер терапевтического контакта (что сказывается на трансфере, контртрансфере и проч.). Кстати, за консультацией по поводу своих взаимоотношений с младенцем обращаются редко.
Ребенок, добавим, слишком интегрирован в ту систему, частью которой является, слишком зависим от нее в плане удовлетворения насущных потребностей; помощь ребенку, даже и помимо наших намерений, есть ни что иное, как воздействие на систему, и реакция на воздействие, соответственно, оказывается реакцией системы. Не забудем и о том, что наш пациент — ребенок растет. Ни в каком другом возрасте (даже и в пубертате) темп перемен не бывает столь стремительным и не сказывается в такой степени на защитных возможностях организма. Вынужденно меняется, перманентно реорганизуясь и обращая ребенка, система: семья. Развитие ребенка так ли иначе вовлекает в процесс перемен старших...
Что касается культурального контекста, то изменения, произошедшие за последние десятилетия, очевидны и стоят в связи с социальными преобразованиями. Значение перемен понятно, поскольку не вызывает сомнений значение таких факторов, как доступность медицинской помощи, возможности — и взгляда — близких ребенка, их представление о ценности человеческой жизни. Самое понятие о родительских обязанностях не остается без изменений. Меняются наши представления о благе и должном — замечаются перемены и в наших чувствах, и в характере нашей заботы о ребенке. Идет ли дело о родительском долге, говорим ли мы о старших, воспитывающих или обучающих чужих детей — в силу родственных связей или в порядке профессиональных занятий — всюду заметны перемены.
Говоря о переменах, надо упомянуть и о феминизации воспитания, как о проблеме, осознание которой пришло в последние полвека (и прежде всего — в высокоразвитых странах) и увязываемой ныне с проблемой небольших и неполных семей. В настоящее время уже существуют специализированные учреждения, имеющие ввиду детей, растущих в таких семьях, и призванные дать ребенку то, чего не в состоянии дать такая семья. В одних случаях детское учреждение заменяет собой семью, в других дело идет о коррекции применительно к существующей семье. Имеются новшества и в деятельности собственно медицинских служб.
Все чаще — даже при кратких терапевтических контактах — медицинские работники, стоя на позициях психоанализа, в намерении обеспечить ребенку надлежащий уход, решаются обсуждать с матерями возможную подсознательную подоплеку тех или иных уклонений, упущений. Изживаются не оправдавшие себя строгости, которыми обставлялось пребывание в стационарах. Не разлучать ребенка с матерью — такова цель нововведений. Матери, ухаживающие на дому за тяжело больными детьми, пользуются поддержкой, им в помощь направляются работники медицинских учреждений. Поощряется кооперация семей, взаимопомощь — и это после того, как мы успели привыкнуть к мысли, что единственно заслуживающая внимания цель: осуществление гарантированных прав в рамках сложившейся системы здравоохранения, повсеместно становятся доступными консультации специалистов, касающиеся речи, моторики и двигательного режима ребенка, учения и проч.
В былые времена оставшийся без материнского ухода маленький ребенок не имел шансов выжить — если на место матери не заступала кормилица, приемная мать. Не только молоко — женщина, вскармливавшая ребенка, дарила его любовью. Что может быть естественней. Недаром инстинктивная нежность к беспомощному ребенку — частый мотив в "мифах происхождения". В силу тех или иных обстоятельств детей пробовали вскармливать молоком животных, обычно — разбавленным. Позже пришло увлечение искусственным молоком. Некоторые виды этого молока признавались продуктом, превосходящим материнское молоко; женщины приветствовали изобретение: эмансипация, помимо прочего, принесла им заботы и тяготы, вдобавок к прежним, и это заставляло их по-новому ценить время. Если когда-то экстренное и интенсивное лечение применительно к новорожденному, практиковалось лишь в исключительных случаях, то теперь современные вмешательства такого рода стали обыденными.
Быть может, имеет значение демографическая ситуация: во многих странах показатели рождаемости не высоки и все уменьшаются, и общество дорожит детьми. Об изменении взглядов свидетельствует и то, что в ребенке перестают видеть глину, из которой вследствие наших усилий получается взрослый. Ребенок — пусть еще находящийся во чреве матери, нуждающийся в помощи — понимается как активно проявляющий себя субьект, и в этом теперь единодушны и врач, и экспериментатор, и теоретики разных ориентации. Подведем итог сказанному. Становление терапевтического метода отражает соприкосновение двух реальностей: клинического материала и теории, подхода (являющихся частью куль-турального контекста эпохи). Корни метода — в теории, но и в клинической практике. Характер связей противоречив. Связь теоретических предпосылок с возникшим на их основе методом надо понимать как диалектическую.
Некоторые психологи, выросшие в традициях определенного подхода, со временем отошли от него — чаще всего потому, что наличный клинический материал, по их мнению, требовал иного. Практически всегда имеется разрыв, или по крайней мере различие, между теоретической базой, на которую ссылается клиницист, и теми приемами, которыми он пользуется на деле. Не случайно Eissler (1953) говорит об "адаптации", то есть о приспособлении методов психоанализа к той или иной клинической ситуации. Случается, отступления от заявленного подхода так значительны, что, по сути, надо бы говорить о пересмотре исходной теории. Особенно часто мы сталкиваемся с этим, когда теория распространяется на новую область.
Так же и при "адаптации" подходы — в той или иной степени — затрагивают определенность, различия между ними разрываются. Психоналитик, к примеру, имея дело с очень маленькими детьми, обычно оставляя в стороне отца ребенка, сосредоточивает внимание на системе мать-дитя. По большей части его занимает взаимодействие в этой системе. И, аналогично, терапевт — последователь системного подхода, в той же ситуации, не ограничивается рамками "системы взаимодействий", но обратится к анализу событий, переживаний, относящихся к прошлому матери, к анализу представлений, снов, фантазий...
Не разобравшись в том, что берет начало в "глубинах психики", он не надеется выправить актуальную ситуацию. Наконец, в некоторых из работ описываются приемы лечения, заслуживающие, на наш взгляд, рассмотрения с разных точек зрения, в то время как авторы истолковывают свои результаты в свете одной — единственной теории: той, последователями которой они себя числят. Быть может, более подходящим окажется другой критерий? С чем имеет дело врач? Идет ли речь о ребенке как таковом? Об отношениях в семье или шире, о социальном окружении?
Избрав такой принцип классификации, мы, конечно, столкнемся вот с чем. Мы прибегаем к психоанализу (психодинамическому подходу), когда лечим ребенка, и опираемся на ту же концепцию, когда перед нами задачи более широкого плана. То же можно сказать о бихевиористском и воспитательном подходах. Их целью может быть и ребенок, и семья, и даже социальная среда. Есть и третья возможность: взять за основу "повод обращения", то есть симптомы, проблемы (каковы, к примеру, расстройства сна, уход в себя, "проблема развода") или нозологические категории. Это довольно употребляемый прием, когда дело касается классификации лечебных мер в сфере психопатологии взрослых.