Психиатрия и наркология.
Текущая документация отделения
На обязанности дежурной медсестры лежит также текущая документация отделения: ведение палатного журнала, где отмечаются прием и выписка больных, особенности поведения, случаи отказов от пищи, нападения, припадки, внезапные изменения состояния больного в ту или другую сторону и т. п.
Дежурная медсестра пересылает в контору все сведения по установленной форме, ведет учет продуктов и медикаментов в течение своей смены.
Ниже приводятся указания к заполнению палатного журнала, который представляет собой дневник наблюдений, сделанных дежурной сестрой.
В палатном журнале отмечаются: общее количество больных, находящихся В отделении, фамилии больных, прибывших в этот день из приемного кабинета, выписавшихся домой или в другие учреждения (соматическая больница, санаторий, психо-неврологический институт), а также фамилии больных, переведенных из других или в другие отделения. На основании этих записей дежурная сестра, работающая на утренней смене, составляет рапортичку о движении больных в данном отделении за истекшие сутки и сдает ее в контору больницы в двух экземплярах (в медицинский стол и продовольственный стол).
Образец рапортички дежурной медсестры
Рапортичка II мужского отделения о суточном движении больных
Состояло больных на 4 февраля ..... г.: 86.
Приведено: Левин из 111 мужского отделения.
Выведено: Савич в лечебное отделение.
Поступило из приемного кабинета: Галин.
Выписано: Кучер (в санаторий № 3), Голубое (к родным).
Уволен в отпуск: Ставрогин.
Состоит больных на 5 февраля ..... г.: 84.
Деж. сестра Пашковская,
Само собой понятно, что малейшая неточность или ошибка в этой рапортичке приводит к ошибке в общебольничном графике суточного движения больных, так как график составляется на основе рапортичек, поступающих из всех отделений.
В палатном журнале отмечаются фамилии всех испытуемых, находящихся в отделении, и поднадзорных больных для того, чтобы лекпом, принимающий смену, фиксировал свое внимание на необходимости усиленного надзора за этими больными. В особой графе отмечаются случаи агрессивности больных по отношению друг к другу и к персоналу. В тех случаях, когда эта агрессивность больных влечет за собой травматизм кого-либо из больных или персонала, дежурная сестра заполняет (кроме графы в палатном журнале) еще и специальную карточку.
Суммирование данных учета травматизма по отделению за определенный промежуток времени дает в итоге существенный показатель работы отделения. Высокий процент травматизма медицинского персонала и больных является отрицательным показателем, свидетельствующим о неудовлетворительной постановке лечебного дела. Не следует также забывать о том. что точный учет травматизма способствует объективному выяснению обстоятельств в тех случаях, когда приходится расследовать жалобы на грубое обращение с больными.
Записи в палатном журнале делаются медицинскими сестрами, дежурящими на всех сменах, в том числе и на ночной. Ночная дежурная сестра отмечает случаи нарушения сна у отдельных больных, прием ими тех или иных снотворных по назначению дежурного врача, припадки у больных в ночное время, характер этих припадков и т. п.
Особо следует подчеркнуть, что записи лекпомов в палатном журнале должны быть точными и конкретными, чтобы врач, придя утром в отделение, мог ознакомиться со всем, что произошло за время его отсутствия. Лишенные конкретного содержания записи («в отделении все было спокойно», «в отделении ничего особенного не произошло») свидетельствуют о невнимательном отношении дежурного лекпома к ведению палатного журнала.
Палатный журнал служит не только для того, чтобы отмечать «проступки» или отрицательные моменты в поведении того или иного больного. Палатный журнал должен содержать в себе краткий отчет обо всех особенностях поведения больных, об их бредовых высказываниях, изменениях их эмоционального состояния и т. д. Если отведенные для записи графы оказываются недостаточными, то дежурная сестра должна сделать запись на отдельном листе бумаги и вклеить его в палатный журнал.