Психотические нарушения
- Психоаналитическая терапия при шизофрении
Сложность понимания экономики сил, определяющих течение психоза, сильно затрудняет прогноз. Даже, если шизофреник успешно восстанавливает отношения с объективным миром, он все же склонен к психотическим реакциям при новых провоцирующих обстоятельствах. Легко видеть, что приятные и привлекательные факторы среды благотворно влияют на здоровье, а факторы, разочаровывающие и вводящие в соблазн, провоцируют болезнь. Гораздо труднее, однако, констатировать, какие конкретно факторы приятны и привлекательны для пациента, поскольку многие пациенты воспринимают как угрозу то, что привлекло бы нормальных людей.
Следовательно, в целях прогноза необходим диагноз динамико-экономического существа и степени утраты объектов, а также (органической) предрасположенности к этой утрате. Необходимую информацию можно получить прежде всего из анамнеза пациента, истории его неадекватного эмоционального реагирования.
В общем, все острые случаи (особенно реактивные психозы вследствие неожиданной и тяжелой фрустрации, нанесшей ущерб нарциссизму) обнадеживают больше, чем хронические случаи, развивающиеся медленно. Случаи, начавшиеся с интенсивной тревоги, по-видимому, благоприятнее, чем случаи, в которых «капитуляция» перед шизофреническим процессом происходит без выраженного сопротивления. Иногда острые шизофренические эпизоды, производящие впечатление тяжелого заболевания в силу полного разрыва с реальностью, представляют собой реакцию на неожиданную фрустрацию и проходят относительно быстро и бесследно.
Вероятно, эти эпизоды с хорошим прогнозом — способ реагирования надломленных индивидов на чрезмерное напряжение. Именно острое течение как показатель благоприятного прогноза объясняет тот парадокс, что иногда тяжелые на первый взгляд случаи имеют лучший прогноз, чем медленно развивающаяся апатия. Но не всегда острое начало психоза благоприятно.
Часто оказывается, что внешне острое начало подготавливалось очень длительным предпсихотическим развитием, прошедшим незаметно. Течение циркулярной кататонии, иногда диагностируемой как сочетание шизофрении и маниакально-депрессивных расстройств, тоже благоприятно, поскольку излечение наступает спонтанно. Таким образом, чтобы спрогнозировать вероятность и течение последующих приступов, очень важно, помимо анамнеза, знать особенности первого приступа. В описательной психиатрии для выработки критериев прогноза используются разные статистические подходы. С точки зрения психоанализа, ни один из критериев не может быть абсолютным. Основное значение имеет взаимодействие всех факторов — психическая экономика пациента.Психотерапия шизофрении
Несмотря на научное значение психоаналитического подхода к шизофрении, не так давно считалось бесспорным, что психоаналитическая терапия при шизофрении бесполезна. Основываясь на таком воззрении, Фрейд противопоставлял «неврозыпереноса» «нарциссическимневрозам», это мнение отражено и в его посмертной публикации.
Скептики подчеркивали тот факт, что психоанализ основывается на влиянии аналитика на пациента и предполагает способность пациента к установлению эмоционального контакта. Хотя без эмоционального контакта с пациентом психоанализ невозможен, в настоящее время его эффективность при психозах оценивается не столь пессимистично, ведь шизофреники никогда не регрессируют к нарциссизму полностью.
В ходе психоанализа утилизируются как остаточные связи пациента с реальностью, так и его спонтанное стремление к выздоровлению. При аутистическом ступоре, например, терпеливые и дружеские попытки установить контакт с пациентом, пусть кратковременный, — единственный путь к успеху. Если контакт не возник, ничего не получится. Психиатры, проявившие необходимое терпение и дружелюбие, бывают вознаграждены, добиваясь реагирования даже от пациентов, долго пребывавших в катато-ническом ступоре. Попытка глубокого вторжения в аутис-тический мир пациента, когда врач становится частью этого мира, порой успешна. Незаметное вторжение осуществляется, чтобы постепенно вернуть пациента в объективный мир.
К счастью, не все шизофреники находятся в ступоре. Каждый их них как-то контактирует с внешним миром, и необходимо использовать любую доступную тропу. Специалист, понимающий механизмы шизофрении, сознает экстраординарные трудности психоанализа шизофреников в сравнении с невротиками. Уже подчеркивалось, что в психоанализе компульсивного невроза, в противоположность психоанализу истерии, не все эго пациента, а только некоторая часть эго сотрудничает с врачом в борьбе с болезнью и сопротивлением.
При шизофрении эта часть минимальна, но и она ненадежна. Предположение, что больной психозом не переносит свои инфантильные конфликты на аналитика, ошибочно, перенос осуществляется и часто бурным образом. Проявления переноса, однако, несубстанциональны. Пациент всегда склонен к разрыву связей с объектом. Незначительные и непредсказуемые психоэкономические изменения, вызванные отношением аналитика или событиями повседневной жизни, могут привести к прекращению переноса. Никогда не знаешь, насколько долго будет поддерживаться однажды установленный контакт.