Детский психоанализ. Психоанализ младенцев
Быть вместе
Вышеупомянутая гамма интеракций матери и ребенка не может не обогатить сценарии, как мы уже это увидели. Они состоят из банальных случаев, которые под действием памяти, т. е. благодаря аффектам, отметившим эти события, примут значение «ретросказанных» событий и накопятся в форме мнестических следов. Это основы «протоповествовательных оболочек», которые в работе процедурной и семантической памяти свидетельсувуют о том, что младенец был услышан своей матерью и что он тоже услышал ее песню любви... или ее крик ненависти. Таким образом, Д. Штерн, без сомнения, расширил нашу концепцию фантазийных интеракций.
5. Младенец, способный узнавать мать и функции, выполняемые ею при нем, будет способен приписывать ей определенные намерения — в этом состоит его «психическая интерсубъектная жизнь» (Stern, 1985). Его понимание материнских репрезентаций приведет к восприятию, вначале трудному, языка, потом к использованию языка, особенно в игре. Бросая предметы (которые он теперь может схватить), чтобы мать их для него подбирала, он заявляет своей матери: «Мама, я отлучен от груди»,— по метафоре Д. Винникотта. Позже, подобно внуку 3. Фрейда, он покажет свою власть над отсутствующим объектом, сам возвращая брошенный предмет. При этом он уже скоро сможет сказать: «Вы делаете, что хотите, а я, я...»
6. Многие наблюдатели имели возможность заметить, что данная фаза предваряется «социальной референцией»: этим обозначается, что диадная связь матери и ребенка контекстуализирована внешней ситуацией; наименование предметов — это благотворный эффект такой контекстуализации; мать и ее младенец смотрят на предмет, и мать его называет (J. Brunner).
7. Отец может и должен также играть роль в этой контекстуализации. Невозможно в рамках этой заметки, уже и без того слишком длинной, входить в подробности относительно его роли в уходе за ребенком, гораздо более активной, нежели в прошлом. Во всяком случае, очень важно, чтобы он участвовал в этом уходе довольно сноровисто, но не пытаясь подражать матери, т. е. сохраняя более активное и игровое поведение.
Другими словами, младенец сразу начинает жить в триад-ной ситуации, подразумевающей противостояние трех диад третьему персонажу,— здесь можно понять процесс формирования треугольника, который должен закрепить каждого ребенка в своем поле и в своем поколении.
8. Но каждый ребенок должен также построить свое «древо жизни» в рамках «передачи между поколениями» (S. Lebovici):
• либо для того, чтобы обрисовать место, которое дают ему его родители, чтобы позволить им или обязать их вновь пережить собственные детские конфликты с бабушкой и дедушкой ребенка;
• либо чтобы понять происхождение «привидений», которые, возникая из семейных тайн, посещают детскую, по метафоре Сельмы Фрайберг;
• либо чтобы проиллюстрировать составной миф семьи в специфической культурной ситуации.
Итоговые замечания относительно ранней психопатологии и некоторых терапевтических подходов
1. Можно представить себе большое разнообразие нарушений, которым подвластны грудные младенцы: они выходят далеко за рамки нарушений привязанности, сохранявшихся только в американской классификации, по крайней мере, до настоящего времени.
2. Их изучение долго относилось исключительно к компетенции педиатров, но исследования развития младенца в самый ранний период его жизни наглядно показали свою прогностическую ценность не только на ближайшее будущее, но, вероятно, также и на более отдаленный срок и, возможно, для взрослого возраста.
3. Перечислим психические нарушения у младенца, на которые часто жалуются родители.
3.1. Функциональные расстройства, мешающие родителям:
а) анорексия с рвотой или без нее;
б) нарушения сна, с трудом переносимые, поскольку не позволяют родителям удовлетворить свою потребность в отдыхе:
— трудности с засыпанием;
— частые пробуждения с требованием поиграть, причем один из родителей просыпается и бранит спокойно спящего супруга;
— в одних случаях мать, желая «защитить своего мужа», нередко спит со своим младенцем, который может сосать ее, когда захочет;
— в других случаях младенец снова засыпает только после долгих часов укачивания; здесь речь идет о ситуации, сравнимой с парадоксальными кинезиями, при которых ребенку, однако, приходится самому выходить из положения. Они аналогичны случаям, когда ребенок прибегает к аутосенсорности, что наблюдается у детей, чувствующих себя одинокими (при госпитализме или у дисгармоничного ребенка, не представляющего себе ментальных репрезентаций родителей).
Эти функциональные нарушения постыдны для родителей, прибегающих к небезопасной помощи гипнотических или анксиолитических средств, могущих создать опасное для будущего состояние привыкания. Следующие факты должны быть известны родителям и консультирующим их специалистам:
— хронобиологический календарь, противопоставляющий день ночи, устанавливается только в шесть месяцев;
— кроме того, то, что родители с готовностью называют трудностями засыпания, может соответствовать первой фазе парадоксального сна, во время которой, по принятому мнению, не следует брать ребенка на руки. Известно, что младенец видит сны, что у него есть фазы парадоксального сна с быстрыми движениями глаз и эрекциями, если это маленький мальчик; следовательно, он может испытывать страхи, подобные кошмарам взрослых. Таким образом, определенно нехорошо для ребенка, если на его крик не реагируют под тем предлогом, чтобы позволить ему «развивать легкие» и чтобы он не рос «мокрой курицей».
Все эти знания дают возможность профилактических действий, которые не освещены средствами массовой информации, доводящими до всеобщего сведения лишь самые драматические ситуации.
Но невозможно помешать:
— некоторым родителям, которых беспокоит возможность внезапной смерти ребенка, радоваться, несмотря на их жалобы вслух, бессоннице своих младенцев: ребенок не спит и кричит — значит, он не умер;
— некоторым плохо подготовленным медикам пренебрегать изучением отношений в родительской паре и места, занимаемого в ней ребенком: его бессонница может позволить матери избегать половой близости с мужем или смягчить чувство вины перед бабушкой с материнской стороны и т. д.
3.2. Нарушения развития с весьма разнообразным значением:
— энцефалопатии;
— дисгармонии менее тяжелые, но представляющие проблему своим психотическим смыслом.
По этому поводу есть следующие замечания:
A. Достижения генетики позволяют все более и более точно определять возможность или даже вероятность появления
болезни или уродства у детей. Впрочем, прогресс в исследованиях зародыша уже сейчас позволяет обнаружить многие отклонения. Как предупредить об этом родителей и какую информацию им предоставить?
Б. Что можно сделать для серопозитивных матерей, которые обязательно хотят иметь ребенка с риском умереть и родить ребенка, зараженного СПИДом (20% случаев)?
B. Нарушения, о которых заявляют родители, лучше осведомленные о серьезных ситуациях, например психозах, слишком часто вызывают скептическую реакцию плохо информированных педиатров, и только трагический конец подтверждает
основательность родительских опасений, но слишком поздно.
3.3. Плохое обращение с детьми (в том числе сексуальные злоупотребления или преступная небрежность) встречается во всех слоях общества.
4. Изучение каждого случая предполагает:
— изучение условий жизни в социокультурном плане;
— изучение отношений в семейной паре, если она существует;
— исследование психического здоровья матери, направленное прежде всего на выявление ее депрессии. Депрессия может быть принята за психоз (послеродовой), может быть замаскирована тревогой: патология матери в случае послеродовой депрессии очень часто может быть выявлена по наличию интерактивных нарушений или депрессии младенца, могущей повлечь за собой, например, мерицизм. (Мерицизм — это пережевывание произвольно отрыгиваемой пищи спустя несколько минут после еды; весьма сильно отклоняющееся пищевое поведение, необычайно изощренное для младенческого возраста).
5. Терапевтические консультации составляют форму краткосрочной психотерапии С. Лебовиси17. Мы постараемся показать, почему нам понадобилось рассказать о различных аспектах развития и психопатологии младенца, чтобы проиллюстрировать сферы терапевтической компетенции.
Здесь я скажу только, что при таких консультациях, как правило, специалист оказывается перед тремя действующими лицами: младенцем и его родителями, причем на каждого из них может быть оказано воздействие, и ни об одном из них, особенно о младенце, не следует забывать. Необходимо изучить интерактивную ситуацию, элементы передачи между поколениями и суметь руководствоваться метафорической эмпатией и сживанием. Я постараюсь это показать.
Как видно из вышеизложенного, настоящее изучение ранних интеракций предполагает знание способов развития зародыша и новорожденного; оно требует сотрудничества коллективов общей и детской психиатрии, а также педиатров, акушеров и генетиков, поэтому мы настаиваем на необходимости развития психиатрии новорожденных.
Серж Лебовиси