Детский психоанализ. Депрессия у младенцев и ранний детский аутизм
Ранний детский аутизм
1. Вопрос признаков, учет которых помогает раннему распознанию риска аутизма в развитии, интенсивно разрабатывался в течение нескольких последних лет. Отмечена трудность этого распознания и лечения таких детей. В связи с этим необходимо рассмотреть центральную проблему: как добиться долгого сосредоточения внимания на ребенке, который не обращает или плохо обращает внимание на нас самих?
2. Во Франции в этой области было осуществлено три крупных исследования.
2.1. Дидье Узель (Didier Houzel) в своих работах подчеркивает значение следующих явлений:
а) психомоторные признаки:
— нарушение тонического диалога;
— отсутствие миметического предвосхищения;
— явления парадоксальных гипотонии или гипертонии (ребенок-мыло, ребенок-тряпичная кукла);
б) нарушения сна, среди которых преобладает классическая «веселая бессонница»;
в) нарушения основных функций, в частности пищевых, например, некоторые тяжелые первичные анорексии;
г) нарушения взгляда (ненормальная частота устремленного в одну точку, застывшего, подвешенного взгляда или отворачивания);
д) аномалии крика (слишком монотонный и неинтерактивный) или подозрения на глухоту;
е) архаические страхи, иногда переходящие в массовые атипичные фобии.
Никакое из этих расстройств не является, очевидно, специфическим само по себе, и здесь имеет значение только сфокусированное внимание клинициста, которое дает ему возможность построить диагностическую гипотезу и обнаружить повторяемость и скопление у одного и того же ребенка некоторого числа таких клинических признаков.
2.2. Доминика Соваж с коллегами в Туре за несколько лет разработала диагностическую решетку, так называемую ERCN.
Поскольку она состоит из 33 интеракционных и неинтеракционных параметров, я не буду ее подробно описывать. Главное ее достоинство, как и многих подобных решеток, состоит в том, что она требует внимания обследователя и максимально сокращает его собственное избегающее поведение, вызванное архаической патологией таких детей.
2.3. И наконец, третья группа работ касается изучения двойным слепым способом семейных фильмов, снятых до того, как был поставлен диагноз младенческого аутизма, исследования по обнаружению клинических элементов, которые могли
бы и должны были бы дать сигнал тревоги.
Исследования такого типа также проводились Доминикой Соваж в Туре и Жоэль Розенфельд (Joel Rosenfield) в Бобини (Париж, университетское клиническое отделение психопатологии детей и подростков).
Эти работы, интересные и многообещающие, в действительности оказались несколько менее плодотворными, чем предполагалось, и именно на этом моменте я хотел бы остановиться.
Несомненно, с одной стороны, что качество семейных фильмов часто оставляет желать лучшего, но это не главное.
Второй элемент: следующие особенности взгляда детей часто оказывается весьма сложно оценить на документальных записях такого типа:
— направление его на возможный объект за кадром;
— степень его задерживаемости или, наоборот, пронзительности;
— равновесие его периферической и центральной составляющих;
— наконец, инициатива явлений зрительной вовлеченности или не вовлеченности.
Как бы то ни было, относительный неуспех этих работ, по моему мнению, связан в первую очередь с вопросом психического внимания наблюдателя, которое видеоскопический документ привлекает совсем по-другому, чем отношения с присутствующим ребенком.
При этом нужно учесть, что для самого ребенка, как бы он ни был мал, и особенно если он проявляет аутистические тенденции, связь, опосредованная объективом камеры, может «парадоксально» временно нормализовать в некоторой степени его способности внимания, которые, наоборот, оказываются перегруженными тревогами взгляда, связанными с прямой зрительной связью.
Таковы трудности, присущие раннему распознаванию младенческого аутизма, поскольку здесь психическое внимание клинициста имеет основное значение для сдерживания и связывания примитивных тревог, вызванных патологией столь архаического типа.
3. В заключение я напомню очень интересные работы Андре Кареля (André Carrell).
Отметив, что в отдельных случаях может быть сложно отделить у некоторых детей депрессивное функционирование от начинающегося аутистического процесса, данный автор углубил проблему восприятия и ощущения наблюдателя.
Благодаря этому он высказал идею, что у депрессивных младенцев признаки страдания, по-видимому, обостряются, когда внимание специалиста отвлекается от ребенка, тогда как у аутичных или склонных к аутизму младенцев признаки страдания, наоборот, усиливаются, когда специалист старается вступить с ними в связь. Это весьма ценное клиническое наблюдение наводит на мысль, что все происходит так, как будто депрессивная проблематика организуется вокруг опасения ребенка быть брошенным, тогда как аутистическая проблематика, по-видимому, организуется, скорее, вокруг опасения подвергнуться насильственному проникновению.
Нечего и говорить, до какой степени выявление этого тонкого различия зависит от способностей специалиста проявить внимание к:
— ребенку;
— себе самому;
— динамике взаимодействия.
Другими словами, для раннего распознания психопатологических расстройств работающий с детьми персонал должен, разумеется, быть соответствующим образом подготовлен в клиническом плане. Однако недостаточно знать перечень соответствующих клинических признаков: надо быть готовым их узнавать, и только способность острого внимания поможет преодолеть искушение отрицания, воспринимать интерактивные искажения и размышлять об экономике и смысле собранных симптоматических фактов.
Бернар Голье