Истерия и конверсионные симптомы. Психотерапия истерии. Истерия и пограничные состояния. Хиазм – новые перспективы
Защиты
Известно, что именно по поводу истерии у Фрейда появилась потребность постулировать концепт «патологической защиты», которая будет называться вытеснением. Много было дискуссий для установления того, было ли обращено вытеснение только на представления, а аффекты лишь подавлялись (концепция, защищаемая Фрейдом в 1915 г.), или же аффекты тоже могли, в свою очередь, быть вытесненными (концепция Фрейда 1923 г.). На мой взгляд, нет сомнений в том, что работа вытеснения совершается, только если аффекты сведены до состояния незначительности. Тем не менее вслед за Шарко поддерживается точка зрения (Widlöcher, 1992), что истерия может рассматриваться как болезнь памяти. Мы помним: «Истерик страдает воспоминаниями». То, что по-настоящему травматично, так это возвращение вытесненного воспоминания; это более травматично, чем само травматическое событие, которое должно было быть вычеркнуто из сознания. Однако позднее Фрейд вынужден был описать и другие защиты: отвержение (Verwerfung), отрицание (Verleugnung), отказ (Verneinung), которые прибавились к вытеснению (Verdrängung). Я предложил сгруппировать этот комплекс под названием работа негатива (Green, 1993). Если верно, что несмотря на преобладание вытеснения у истерика можно констатировать по случаю и вмешательство других модусов, таких, как расщепление, первое все же остается наиболее важным. Тем не менее под влиянием современных тенденций психиатрии в психоаналитический словарь вернулся термин «диссоциация», который пытается занять место «вытеснения». Это может быть также ретроспективным влиянием концепций Пьера Жане.
Как бы там ни было, что касается пограничных случаев, кажется, не только расщепление занимает значительное место в клинике и проявлениях переноса, но можно, кроме того, констатировать и появление крайних защитных форм, принимающих вид негативных галлюцинаций мысли в отношениях с желанием (Green), которые, вероятно, указывают на то, что мы имеем дело не только с проявлениями вытеснения, но и с механизмом негативации, обращенным на восприятие мысли через слова. С тех пор мы понимаем, что не только феномены желания склонны к стиранию, но и сама работа мысли в возникновении различных типов представлений, подвергшихся атаке на связи (Bion, 1967a), относящиеся к их разным аспектам (вербализация, фантазм, движение влечений и т. д.). В течение долгого времени такая подрывная работа будет препятствовать любому инсайту, т. е. любому осознанию ситуации конфликтной проблематики в целом. Только отдельные аспекты, обретенные на сеансе, временно избегают негативации и часто обречены быть стертыми после сеанса. Мы видим, что между различными типами защит устанавливается тонкая игра, напоминающая сизифов труд, требующий бесконечного терпения со стороны аналитика, которого всего лишь склоняют запускать в ход контрпереносное поведение, симметрично отвергающее пациента.
Бессознательное и Оно
Начиная с истоков психоанализа роль бессознательных фантазмов стала предметом богатой теоретизации, выявившей, в частности, роль бисексуальности. Но конверсия позволяла субъекту производить короткое замыкание, блокирующее появление фантазматизации, мешающее появлению страха и усиливающее защиту «очаровательным безразличием», которое Фрейд интерпретировал как тотальный успех вытеснения. Однако если бессознательные фантазмы не перестали занимать важное место в психопатологии истерии, то развитие психоаналитической мысли склонилось, особенно под влиянием идей М. Кляйн, к изменению интерпретации бессознательных фантазмов в сторону прегенитальности, подчеркивая роль архаичных форм, где наблюдаются страхи уничтожения. Истерик всегда обвинялся в обмане, во лжи и в театрализованных фальсификациях. Вопрос может проясниться только через отсылку к защитным мерам, которые отражают некую форму, мощно поддерживаемую нежеланием их осознавать. В пограничных случаях мы стоим перед лицом дилеммы, у которой отсутствуют промежуточные структуры, способные разрешить конфликт. А именно мы, скорее всего, имеем дело с грубым столкновением между проявлениями Оно, а не только бессознательного, состоящими из движений влечений, которые вызывают мощные разрядки в тело или в действие, нечто вроде регрессивных миниатюр, перед которыми должны быть запущены драконовские защиты, поддерживаемые массивными регрессиями, имеющими ту же цель.
Если только это не обратное, и мы должны тогда рассматривать драконовские защиты как вызывающие взамен прорыв влечений. Как раз здесь и появляются пищевое аддиктивное поведение, токсико-маническое или медикаментозное поведение, продолжительное и повторяющееся бегство в сон, более или менее скрытое суицидальное поведение, соматические регрессии, переход к действиям, выражающим гнев, ярость и беспомощность и т. д. Легко можно догадаться, что все эти крайние проявления нагружены, в сущности, деструктивностью, которая направлена либо на объект, либо обращается на Я. Именно в эти критические периоды отношение аналитика и является основополагающим. Выживание его мыслительной способности, его сопротивление деструкции, объектом которой является аналитический процесс, и отсутствие отвержения с его стороны, которое всячески пытается спровоцировать пациент, подвергая испытанию контрперенос аналитика, помогают справиться с желанием разрушать объект или себя, но могут иметь то нежелательное последствие, что создают новые фиксации на аналитике, не переносимые на другие объекты.
Тело
Отношение истерика к своему телу через сексуальное и бисексуальное опосредование — это как раз то, что всплывало на первый план в клинических описаниях, восходящих к древности. Конверсия и сейчас является проблемой. Конечно, ее встречаемость намного снизилась по сравнению с ее «расцветом и культом», в чем обвиняли Шарко. Достаточно пикантно, что сегодня возвращаются, за пределами психоанализа, к оппозиционному тезису Бабинского, видящего в этом всего лишь влияние суггестии. Недавние исследования по конверсии (Desrouesné, 1994) показывают, что она не исчезла, поражает в основном женщин, а у мужчин появляется только в определенных условиях, например, в тюрьмах или в армии. Сейчас склоняются к тому, чтобы развести конверсию и истерию, считая, что каждая из них может появиться отдельно, независимо друг от друга. Но по этому поводу надо сформулировать некоторые ограничения, в смысле определения пространства, в котором конверсия действительно могла бы вбирать в себя совпадающие с истерией психические проявления. В связи с этим сейчас наблюдается тенденция говорить о феноменах диссоциации.
Этот новый опыт достаточно любопытен, но не потому, что он возрождает теорию Жане, а потому, что отстаивает связь между диссоциацией и шизофренией. Как бы там ни было, лечение конверсии (Lepastier, 1994) возобновляется на базе установок, превозносящих суггестию. Нельзя, действительно, ожидать от интерпретации, выраженной нейтрально, что она будет достаточна для устранения симптома, так как, можно сказать, отношение аналитика, освобожденное от всяких эмоций, вышибается клином очаровательного безразличия пациента, который не позволяет затрагивать себя интерпретативными предложениями аналитика. Можно рассматривать некоторые симптомы конверсии (типа боли в щеке, представляющей собой унижение, являющееся результатом воображаемой пощечины) как символическую деметафоризацию. Как бы там ни было, конверсия потеряла свою роль первенства уже при жизни Фрейда (он ее едва упоминает в работе «Торможение, симптом и страх», 1926), а отношение истерика к своему телу далеко от того, чтобы быть окончательно освобожденным от использования этого механизма. Тело истерика, чтобы внешне выглядеть менее перевозбужденным сексуально, остается телом болезненным, всегда подверженным беспокойствам, берущим начало в эмоциональной жизни и в сексуальности. Это тело утомлено всевозможными расстройствами аппетитов — к еде, к алкоголю, к лекарствам или к наркотикам, которые выставляются напоказ гораздо легче, чем сексуальные аспекты.
Такое болезненное тело должно страдать, чтобы существовать и чтобы ощущать себя как тело, пережившее работу негатива, состоящую в уничтожении этих запросов и требований удовольствия. Остается один спорный вопрос. Это вопрос отношения к психосоматике. В классическом смысле концепции Пьера Марта (1990) противостоят такому союзу, хотя они допускают существование пограничных с психосоматикой случаев, таких, как аллергические пациенты. На основании своего опыта я могу засвидетельствовать их сосуществование. Но здесь истерическая структура отмечена особым образом. Здесь преобладают феномены идеализации, расщепления, отрицания, желание защищать объект, рассматриваемый как слишком хрупкий, чтобы выносить проекции субъекта и особенно проявления агрессивности в его адрес, и очень высокая чувствительность, доходящая до крайних идентификаций, к моральным и физическим страданиям других. Вопрос отношений между истерией и психосоматикой требует новых исследований.