Современный психоанализ. Пограничная организация личности
3. Тенденции к полиморфным сексуальным перверсиям
В данном случае я имею в виду пациентов, у которых проявляются явные сексуальные отклонения, в рамках которых присутствуют некоторые перверсии; например, у пациента-мужчины из этой группы были ярко выражены гетеро- и гомосексуальные тенденции к промискуитету с элементами садизма; другой пациент-гомосексуалист вел себя по отношению к женщинам как эксгибиционист. У одной пациентки-лесбиянки извращения выражались в гетеросексуальных мазохистских наклонностях. К этой категории не относятся пациенты, сексуальная жизнь которых основывается на стабильном сексуальном отклонении, и особенно те, у которых это стабильное отклонение сочетается с постоянными объектными отношениями. С другой стороны, имеется ряд пациентов с полностью заторможенным сексуальным поведением, но у них существуют фантазии, прежде всего мастурбационного характера, с многочисленными перверсиями в качестве необходимого условия сексуального удовлетворения. Подобные симптомы могут служить основой для предположительной диагностики пограничной организации личности. Чем более хаотичный характер носят извращенные фантазии и действия, чем больше их число и чем более нестабильны объектные отношения, связанные с этими взаимодействиями, тем больше доводов в пользу диагноза пограничной организации личности. О пограничной организации личности также свидетельствуют странные формы перверсий, особенно перверсии с проявлениями примитивной агрессии или примитивной замены генитальных целей выделительными (мочеиспусканием, испражнениями).
4. «Классические» структуры предпсихотической личности
а) Паранойяльная личность (с паранойяльными тенденциями такой интенсивности, что их достаточно для постановки главного дескриптивного диагноза).
б) Шизоидная личность.
в) Гипоманиакальная организация личности и «циклотимическая» организация личности с выраженными гипоманиакальными чертами.
Надо сказать, что в число пациентов с подобными симптомами не входят пациенты с хронической депрессией, у которых проявляются устойчивые мазохистские черты характера и которых Лафлин (Laughlin 1956) назвал «депрессивными» личностями, несмотря на тот факт, что депрессия как синдром может проявляться в виде признаков, находящихся на границе между невротическим и психотическим уровнями депрессии. Эта категория пациентов будет рассмотрена при обсуждении мазохистских тенденций характера.
5. Невроз побуждений и злоупотребления
К ним относятся формы тяжелой патологии характера, в которых присутствуют хронические повторяющиеся импульсивные побуждения, которые служат удовлетворению инстинктивных потребностей. В «неимпульсивной» ситуации эти потребности носят Эго-дистонный характер, а под влиянием импульса они приобретают Эго-синтонный характер и служат источниками интенсивного удовольствия. Типичными примерами подобного рода являются алкоголизм, наркомания, некоторые формы психогенного ожирения и клептомания. К симптомам подобного рода также относятся: а) формы сексуальных отклонений, в которых симптом перверсии проявляется импульсивно и эпизодически, а в остальных случаях извращенный импульс носит Эго-дистонный характер и ему оказывается упорное сопротивление; б) «отыгрывающиеся» расстройства личности в целом (об этом речь пойдет ниже), отличающиеся от приведенных выше симптомов лишь в количественном отношении. Неврозы побуждений, по-видимому, сосредоточены вокруг одного временного Эго-синтонного канала, служащего непосредственному удовлетворению инстинктов; в противоположность этому «отыгрывающие» характеры не в состоянии управлять импульсами, комбинации импульсов и защит носят у них в некоторых случаях более хаотический характер, синтон-ность Эго выражена не так сильно, а определенные импульсы доставляют не столь грубое и непосредственное удовольствие.
б. Расстройства характера «нижнего уровня»
Под этим я имею в виду случаи тяжелой патологии характера, обычно беспорядочный и импульсивный характер; сюда не входят классические типы реактивных образований в структуре характера и более мягкие «уклоняющиеся» характеры. Я попытаюсь объяснить этот пункт подробнее, когда буду говорить о структурном анализе пограничной организации личности и ссылаться на утверждение о возможности классификации патологий характера на основе континуума (от «высшего уровня» до «нижнего уровня») в зависимости от степени преобладания механизмов вытеснения или расщепления (Kernberg 1966). С клинической точки зрения наиболее типичные истерические личности не обладают пограничной структурой; то же самое относится к структуре большинства обсессивно-компульсивных личностей и «депрессивных личностей» (Laughlin 1956), а также к мазохистам, у которых структура сознания носит более целостный характер. В отличие от них пограничной организацией личности обладают многие инфантильные личности и наиболее типичные нарциссические личности; к последней группе принадлежат также и «как будто» личности. Типичная пограничная организация личности присутствует и в структуре всех когда-либо осмотренных мной антисоциальных личностей.
Теперь мне хотелось бы кратко рассмотреть дифференциальную диагностику истерических, инфантильных и нарциссических личностей, входящих, по моему мнению, в упомянутый выше континуум, в котором истерическая личность соответствует типичному неврозу характера «высокого уровня»; инфантильная личность — неврозу характера «средней степени», фактически относящемуся к пограничной области; а нарциссическая личность — типичному расстройству характера «нижнего уровня», хотя его можно отнести и к середине континуума.