Современный психоанализ. Психоанализ и исследовательская психотерапия
Райдер в своей статье «Защитная структура в психотерапии» (Reider 1952), в которой содержатся замечательные примеры случаев болезни с описанием того, как психотерапия изменяла защитную структуру, пишет следующее: «Для данного вида психотерапии, существенно отличающегося от психоанализа, характерно отсутствие тщательной проработки в анализе производных и того, что способствует произвольной стабилизации (оправданной или не оправданной клиническими соображениями) ради поставленных терапевтом целей». Нужно, однако, отметить, что в данном случае Райдер говорит не обо всей психотерапии, а о «данном виде психотерапии».
Я согласен с процитированными выше высказываниями Айсслера, Гитель-сона и Райдера в отношении характеристики результатов и механизмов краткой психотерапии, а также деятельности и цели, поставленной терапевтом. Но мне хочется вместе со Стоуном и Берлинером задать вопрос о том, не следует ли сказать еще что-нибудь о результатах и механизмах длительной психотерапии с более амбициозными целями и относительно пассивным терапевтом или о результатах и механизмах интенсивной психотерапии со структурами Эго, недоступными, по крайней мере вначале, для психоаналитической техники. Я думаю, что именно по отношению к этим случаям замечания Айсслера и Ги-тельсона представляют слишком радикальное и обобщенное противопоставление психоанализа данным видам психотерапии.
Мне хотелось бы представить ряд соображений в пользу существования подобной возможности.
Первое. Используемые аналитиками психологические методы терапии еще сравнительно недавно действительно считались противоположными. Пациент либо проходил анализ, либо по отношению к нему применяли активную краткую психотерапию. Это был тот вид психотерапии, который применяли в амбулаторных клиниках. Цель лечения в этих клиниках заключалась в быстром преодолении возникшей проблемы, чтобы пациента можно было быстро вылечить и он уступил бы место следующему человеку, записанному на прием.
Виды психотерапии, которые можно назвать промежуточными, являются относительно новыми. Это психотерапия, осуществляемая аналитически ориентированными или аналитически подготовленными людьми. Ее цели носят промежуточный характер между быстрым снятием симптомов и изменением характера, когда техники являются в некотором смысле промежуточными (например, относительный нейтралитет и пассивность аналитика; работа с переносом, не являющимся в полном смысле слова регрессивным неврозом переноса; интерпретация как основной прием поведения терапевта). Ее результаты, по моему мнению, также носят промежуточный характер.
Второе. Я думаю, что эти выводы до некоторой степени представляют собой реакцию на смелые претензии некоторых оптимистично настроенных реформаторов, которые, по-видимому, склонны недооценивать тяжело давшиеся нам психоаналитические инсайты. Именно их имел в виду Айсслер (Eissler 1953), когда он писал, что «вопрос "какой ценой для Эго" больше не ставится; вместо этого гордость за мнимое превосходство знаний современных аналитиков приводит многих авторов к мысли о том, что предостережения Фрейда о недопустимости влияния личности терапевта неприменимы к ситуациям, в которых под влиянием аналитического процесса должны произойти структурные изменения». В целом я согласен с этой точкой зрения, однако я полагаю, что она может помешать более позитивному описанию того, что на самом деле происходит при интенсивной психотерапии, которую я назвал «промежуточной».
Я полагаю, что современные взгляды на эту проблему можно понять, рассмотрев их историю, потому что они являются результатом длительной борьбы. Психоанализ вышел из гипноза — техники, в которой тогда в максимальной степени использовалось внушение. Впервые Фрейду (Freud 1935), по его словам, пришла мысль о переносе, когда он столкнулся с исчезновением достигнутых ранее прочных терапевтических результатов под влиянием изменения чувств пациента по отношению к нему. С тех пор анализ борется за создание лечебной техники, свободной от влияния внушения. Краеугольным камнем этого процесса стало признание Фрейдом того, что внушение присутствует в ходе всего терапевтическом процесса, но его можно использовать в качестве вспомогательного инструмента терапевтической работы, и в конечном итоге его не следует использовать как основу для достижения терапевтических результатов.
Эту точку зрения впоследствии вновь выразил Эдвард Бибринг (Bibring 1954), когда он говорил о различиях между техническими и терапевтическими методами. Использование, к примеру, переноса для продолжения исследования бессознательного материала относится к техническим методам, а разрешение переноса посредством интерпретации — к терапевтическим. Основное различие между психоанализом и другими видами психотерапии считается следующим: психоанализ — это единственный вид психотерапии, который пытается избежать суггестивного влияния терапевта на пациента. Вплоть до недавнего времени любое нововведение в психоаналитической технике рассматривалось именно с этой точки зрения (вводит она в лечение суггестивный фактор или нет).
Ференци, которого Александер объявил провозвестником своих открытий на самом деле совершенно несправедливо считается таковым. Ференци действительно считал, что эмоциональными факторами пренебрегали в пользу интеллектуальных, а повторением переноса — в пользу припоминания, однако в своей совместной книге с Ранком (Ferenczi, Rank 1925) он неоднократно подчеркивал необходимость развития полноценного регрессивного переноса и не меньшее значение придавал необходимости разрешения переноса посредством интерпретации. Он с тревогой спрашивал себя, не привнесла ли его активность суггестивный фактор в лечение, — фактор, который невозможно будет исключить впоследствии, и он открыто признавал свои промахи, когда подобное случалось. Одна из причин того, почему обсуждение аналитической техники иногда приобретает характер священной войны, заключается в том, что психоанализ упорно боролся за свое освобождение от внушения, и искушение прибегнуть к нему по-прежнему существует в настоящее время. Необходимо постоянно быть начеку, чтобы предупредить его недолговечную, легкую победу, стремясь к более трудоемкому, но более ценному и прочному изменению Эго. Фрейд будто бы сказал, что как бы мы ни стремились лечить пациента, он хочет вылечиться сам при помощи переносов.
К сожалению, Александер даже не спрашивает себя, приводит ли его активность к появлению в лечении фактора внушения, и, следовательно, не стремится найти способы его исключения из нее. Но это именно тот вопрос, который обязательно нужно задавать в отношении всего, что прямо или косвенно делает терапевт, а не только в случае интерпретации.