Современный психоанализ. Техника психоанализа. Часть 2.
Ввиду того, что модификация Эго наиболее загадочным образом проявляется у больных шизофренией, мы вынуждены вернуться к этому виду расстройств при обсуждении эффективности психоанализа в лечении подобной психопатологии 3. Несмотря на наши смутные знания по этому поводу, можно с уверенностью заявить следующее: параметры, необходимые для анализа шизофрении, будут наиболее многочисленными и громоздкими. Самое примечательное различие заключается, естественно, в существенно иной технике работы с переносом 4. В большинстве неврозов перенос развивается спонтанно, и техническая проблема состоит в том, чтобы при помощи интерпретации поставить перенос на службу аналитическому процессу. Шизофренический перенос на некоторых этапах лечения создается действием, жестом или словами, и долгое время основная техническая проблема заключается в манипулировании терапевтической ситуацией таким образом, чтобы она в количественном и качественном отношениях способствовала нормальному развитию переноса.
При обсуждении параметров, введение которых вызвано модификацией Эго, преобладающей в случаях шизофрении, нужно сказать о терапевтической задаче, которая при лечении модификаций невротического Эго не имеет значения или зачастую носит вторичный характер. Больной шизофренией должен приобрести способность, которая в полной мере присуща невротику (если только он временно не лишился ее под влиянием сильного эмоционального всплеска), то есть способность к психическому разграничению между своим «я» и своими психическими явлениями независимо от того, что является их источником — внутренние или внешние стимулы. Обладание противоположными способностями чувствовать свои переживания и одновременно подниматься над ними является исключительно привилегией человека. То, что сейчас может быть переживанием, полностью заполняющим его сознание, в определенный момент может стать предметом наблюдения или оценки. Больной шизофренией теряет эту способность в отношении определенной части содержания, хотя эта функция сама по себе не разрушается. Тем не менее он прочно связан по меньшей мере с одной из частей своей жизни и не может выйти за пределы этой части. Эта неспособность является одним из существенных признаков значительной модификации, которую претерпело Эго больного шизофренией.
Один больной шизофренией как-то сказал: «Я скорее поверю в то, что не существуете вы или окружающий мир, чем соглашусь с тем, что не существуют голоса, которые я слышу». Больной шизофренией теряет способность отличать возможное от действительного в некоторых областях реальности. Эта неспособность подняться хотя бы в одном случае над конкретным явлением и является причиной существенных различий между техникой лечения больных шизофренией и техникой лечения невротиков, когда речь идет о лечении модификации Эго. Странно, что об этой технической проблеме, часто встречающейся при лечении шизофрении, мало говорится в современной литературе по психотерапии шизофрении. В данном примере аналитик сталкивается с очень сложной задачей, которую невозможно обсудить в данной статье. Можно лишь сказать о том, что иногда, когда удается показать больному шизофренией, что его симптом является производной телесных ощущений, он может распространить свое чувство объективности и на этот участок своей психопатологии.
Для нижеследующего краткого описания я произвольно выбрал два параметра, которые обычно играют значительную роль в лечении шизофрении: (1) выработку конечной цели и (2) уменьшение симптоматики.
(1) Психоаналитическое лечение имплицитно и неосознанно стремится добраться до психики невротика. Для больного шизофренией такая целостная и продуманная терапевтическая цель не подходит: для его лечения нужна диаграмма немодифицированного Эго. Поскольку пациент, как правило, не знает, как функционирует подобное Эго, то задача аналитика состоит в создании системы координат, которая зачастую может оказаться совершенно новой для пациента.
На данное утверждение, естественно, можно возразить тем, что подобные меры выходят за рамки психоанализа и относятся к воспитанию, обучению или коррекции. Лично мне не кажется, что этот параметр неизбежно выводит нас за пределы психоанализа, ведь воспитание в своей основе представляет собой технику, которая пытается принудить Эго к ассимиляции того, что чуждо этому Эго, или, другими словами, преобразовать чуждое для Эго в Эго-синтонное '. Параметр, который я кратко здесь описываю, касается реконструкции жизнеспособного Эго. Он имеет отношение к цели, к которой пациент когда-то стремился, но которой он так и не смог достичь. Воспитание всегда пытается привить какие-то ценности, а этот параметр в основном далек от какой-либо системы ценностей, хотя, разумеется, если неразумно им пользоваться, то подобная система может незаметно войти в него.
Воспитание всегда так или иначе ограничивает Эго, несмотря на срастание его содержания с Эго, а этот параметр никогда не приводит к возникновению в Эго каких-либо ограничительных процессов. Иными словами, вызванный этим параметром процесс реконструкции должен создать основу для последующего воспитания Эго. Поэтому я считаю, что этот параметр в целом не является частью воспитания.
(2) Одной из наиболее трудных задач является обнаружение и демонстрация пациенту того, какие функции Эго были нарушены, и какой характер носят эти нарушения. Дисфункции, которые клинически заметны на поверхности, конечно же, не являются первичными. Мания может возникнуть вследствие травмы различных функций Эго. Если требуется устранить модификацию Эго, то нарушенная специфическая функция должна стать объектом терапии, и на нее следует обратить внимание пациента.
Данный параметр частично совпадает с параметром, который используется при анализе невротических пациентов, однако у невротиков параметр обычно не выходит за рамки интерпретации, в то время как при лечении больных шизофренией он превращается в инструмент, выходящий за рамки интерпретации. Нарушенную функцию следует изолировать от других функций, а пациент должен научиться узнавать, как изменяется эта функция под влиянием определенных условий. Если говорить с пациентом о нарушенной функции, когда она по-прежнему связана с другими функциями, то интерпретация будет намного менее успешной, чем в том случае, если ее представить пациенту в изоляции от других функций. В одном случае искажения реальности, похожие на настоящую манию, возникшую на основе проекции, оказались на самом деле дополнением и подтверждением мании, которая сформировалась у пациентки в отношении самой себя. Сложную симптоматику можно было в конце концов свести к некоторому раздражающему телесному ощущению, на основе которого возникла мания «я». Искажения реальности представляли собой лишь вторичное образование, созданное потребностями пациентки в поиске поддержки, поступающей от внешнего доказательства того, что она заранее приняла за истинное представление о процессе, происходящем во внутренней реальности (и ее страха перед этой поддержкой).