Депрессия и мания. Лечение депрессии. Печаль и депрессия
О причинах глубокой регрессии
Различие между невротической и психотической депрессией определяется, как отмечалось, глубиной нарциссической регрессии. Нарциссическая регрессия подразумевает, что объектные отношения замешаются отношениями внутри личности. Пациент утрачивает объектные отношения и возвращается в стадию, когда объектов еще не существовало. Депрессивные пациенты осознают отнятие объектных катексисов, испытывая болезненное чувство опустошенности мира и собственной личности. Однако это отнятие не обязательно тотально. За исключением случаев тяжелой меланхолии, всегда остаются некие объекты и относительно успешно осуществляются попытки восстановления утраченного объективного мира. Становление эго происходит с осознанием объектов.
При психозах структура эго и соответственно представление об объектах нарушаются вследствие регрессии к времени, предшествующему утверждению эго. Психоз пробуждает свойства раннего эго. Но «дубликат» не идентичен оригиналу. В психозах проявляются остатки предпсихотической личности, а не инфантильные факторы. От чего же зависит, произойдет ли роковая нарциссическая регрессии? В первую очередь можно предположить, что решающую роль играет неизвестный органический фактор. И действительно, многие психиатры считают, что маниакально-депрессивные психозы нельзя полностью объяснить психогенными причинами.
Этот взгляд защищается даже с большей настойчивостью относительно маниакально-депрессивных психозов, чем шизофрении. Однако морфологические исследования малопродуктивны при обоих типах заболеваний. В пользу значимости соматических факторов приводятся три довода:
1. Строгая периодичность, которой обычно характеризуется чередование настроений. Эта периодичность независима от каких-либо внешних обстоятельств и указывает на действие биологического фактора.
2. Даже в случаях, где цикл не вполне периодичен, спонтанность изменения настроения свидетельствует против чисто психогенной природы заболевания.
3. Ни при одном из других неврозов с такой определенностью не проявляется наследственность, тот же самый тип нарушений повторяется в следующих поколениях.
Приведенные доводы недостаточно убедительны. По-видимому, периодичность действительно эндогенна, но периодические явления можно интерпретировать и в психологических понятиях. Отсутствие явных причин колебания настроения не впечатляет психоаналитиков, поскольку этот довод не учитывает бессознательного. Так называемая эндогенная депрессия отличается от реактивной депрессии по отсутствию внешней провоцирующей причины. Но как применить данный принцип дифференциации, например, к истерическим приступам? Некоторые из них прямо провоцируются внешними событиями, другие же возникают спонтанно без явной внешней причины.
Никто пока не проводит различие между «эндогенными» и «реактивными» истерическими приступами. Вместо этого предполагается, что спонтанные приступы имеют бессознательную провоцирующую причину, которая незаметна наблюдателю. То же самое относится и к депрессии. При других невротических нарушениях несоответствие интенсивности реакции незначительности провокации тоже не приписывается органическому фактору, а объясняется психологическим эффектом смешения. Более того, следует отметить, что реактивные случаи (с явной провокацией) не обязательно легкие, а эндогенные случаи — тяжелые. Часто тяжелая, явно психотическая депрессия случается после смерти супруга, а непсихотическая депрессия или просто плохое настроение возникают спонтанно, без провоцирующего повода, заметного пациенту или наблюдателю.
Согласно Фрейду, внешние провоцирующие причины и бессознательные диспозиции комплементарны. Такая закономерность сохраняется и в случае маниакально-депрессивных нарушений. Индивид, предрасположенный к заболеванию в силу оральной фиксации, может заболеть в результате незначительной провокации, недоступной наблюдению. В свою очередь, тот, кто не предрасположен к заболеванию, все равно заболеет при слишком неблагоприятных обстоятельствах. Хотя наследственностьпри маниакально-депрессивных нарушениях более значима, чем при других неврозах и психозах, это не препятствует изучению этих нарушений с психологической точки зрения. Конституция и прижизненный опыт в качестве этиологических факторов опять же формируют комплементарные серии.
Влияние конституции не обязательно сводится к органической составляющей. Результаты психоаналитических исследований позволяют предположить, что конституция при маниакально-депрессивных нарушениях отличается преобладанием орального эротизма, аналогично усилению анального эротизма при компульсивном неврозе.